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피의자보상금지급청구서

날짜 : 2013-11-28 조회 : 2,862

피의자 보상금 지급 청구서

청구인은 20 년 보상 제 호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제11조 규정에 의하여 피의자 보상금의 지급을 받고자 청구합니다.

청

구

인

성 명

(서명 또는 날인)

전화번호

주 소

주민등록번호

대

리

인

성 명

(서명 또는 날인)

주민등록번호

주 소

청 구 인 과

관 계

보상결정사건번호

20 년 보상 제 호

결 정 주 문

청구인에게 금 원을 지급한다

수 령 인

은 행 계 좌 번 호

은행명

예금주

계좌번호

20 . . .

○ ○ 지 방 검 찰 청 검 사 장 귀하

210㎜×297㎜

신문용지 54g/㎡


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