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범죄신고자등구조금지급청구서
날짜 : 2013-11-28
조회 : 3,005
처리기간
구조금지급청구서
1 5 일
수신 : ○○지방검찰청 검사장
년 월 일
청구인(가명)
(서명 또는 날인)
주 소
주민등록번호
특정범죄신고자등보호법시행령 제19조제1항의 규정에 의하여 다음과 같이 구조금의 지급을 청구합니다.
구조결정번
호
결 정 주 문
구조금( 원)을 피구조자 ○○○(가명)에게 지급한다.
지 급 방 법
구 좌 입 금
은 행 명
계좌번
호
예 금 주
직 접 구 조
피구조자 수령( ), 대리인 수령( )
※ 대리인이 수령하고자 하는 때에는 피구조자의 위임장 및 인감증명서를 첨부하여야 한다.
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